◇廣州醫(yī)保創(chuàng)新實踐的基于大數據的按病種分值付費改革經驗在全國推廣，同時精準制定智能監(jiān)管規(guī)則、實現(xiàn)就醫(yī)信用無感支付等多項改革，走在全國前列

《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》將建設智慧醫(yī)保作為進一步推進醫(yī)療保障高質量發(fā)展的目標之一，既是建設數字中國的重要內容，更是建設高質量醫(yī)保制度的內在要求。建設以信息化為基礎性支撐的智慧醫(yī)保是建設高質量醫(yī)保制度的戰(zhàn)略引擎。

近年，廣州醫(yī)保創(chuàng)新開展具有鮮明廣州特色的改革試點，推動醫(yī)保改革向更大范圍、更寬領域、更深層次邁進，創(chuàng)新實踐的基于大數據的按病種分值付費（DIP）改革經驗在全國推廣，同時精準制定智能監(jiān)管規(guī)則、實現(xiàn)就醫(yī)信用無感支付等多項改革，走在全國前列。

數據驅動?按病種分值付費改革

隨著2019年初醫(yī)保系統(tǒng)機構改革推進，廣州市醫(yī)療保障局（下稱廣州市醫(yī)保局）成立，原來分散的醫(yī)保決策和監(jiān)管職能集中為一體，建立了統(tǒng)一的醫(yī)療保障行政監(jiān)管體制，廣州醫(yī)保進入高質量發(fā)展的快車道。

怎樣讓參保人的“救命錢”每一分都用到實處，發(fā)揮最大效用，同時激勵醫(yī)療機構提高診療水平、服務質量？廣州市醫(yī)保局決定從醫(yī)保支付方式改革入手，利用現(xiàn)代信息技術提供的大數據大膽探索，構建起“總額預算支持正常增長、病種分值引導合理施治、費用支付體現(xiàn)激勵機制、智能監(jiān)控加強過程管理”的治理體系。

廣州市率先實踐基于大數據的按病種分值付費。在原按項目付費方式下，由于醫(yī)生與患者存在信息不對稱，容易滋生“大處方”“大檢查”等過度醫(yī)療行為，不僅造成醫(yī)療資源浪費，還損害了參保人的利益。

為推行按病種分值付費改革，廣州收集了三年間800余萬份病案的大數據，形成1.2萬個核心病種組和25個綜合病種組，計算相應的病種分值作為付費基礎，并設定全新規(guī)則：

一是運用大數據手段，實現(xiàn)病種本地化。按照“疾病主要診斷+治療方式”的組合對歷史數據進行聚類分組，以病種作為付費單元，形成初始病種目錄庫，并篩選病例數較多的病種作為核心病種，其他占比較少的病種歸為綜合病種。

二是采取基準病種法，實現(xiàn)分值精準化。按照各病種與基準病種次均醫(yī)療費用的比例關系確定病種分值。通過大數據分析對費用影響較大的因素，建立輔助目錄，對輔助分型病例、偏差病例進行分值校正，對特殊病例經評議后按實際費用計算分值，確保病種分值契合診療成本、反映疾病嚴重復雜程度，提高醫(yī)保精準支付水平，促使醫(yī)療機構進一步保障患者住院需求。

三是綜合多方因素，實現(xiàn)醫(yī)院系數差異化。運用基本系數反映不同級別醫(yī)院的費用差異，綜合多維度評價指標形成加成系數，通過分值加成，激勵或約束醫(yī)院，引導醫(yī)院提升服務水平、合理定位發(fā)展，保障特殊群體和危重病人就醫(yī)。

目前，廣州醫(yī)?；诖髷祿陌床》N分值付費改革已覆蓋全部住院定點醫(yī)院，惠及廣州1400萬參保人。該項改革打破了傳統(tǒng)的項目付費、定額付費方式，協(xié)同推進醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥改革，促進醫(yī)保事業(yè)更高質量發(fā)展。

一方面減輕了參?；颊呖床∝摀８母锖?，廣州共有3125個病種次均費用顯著下降，占全部病種的31%。全市醫(yī)療費用增長速度下降，切實減輕了參保人經濟負擔。

另一方面是更好發(fā)揮醫(yī)保支付的杠桿作用，促進醫(yī)院更好發(fā)展。全市住院患者平均住院天數下降8.4%，三級醫(yī)院病種的時間消耗指數下降11.7%，改革后獲得醫(yī)保結余獎勵的醫(yī)院數量和比例均顯著增長。全市三級醫(yī)院老年患者收治比例提高17.5%，病例組合指數（CMI值）從1.16提高至1.24，基層醫(yī)院收治長期住院患者的例數、費用及平均住院天數均增長超過30%。此外，讓輕病回歸門診，每年減少不必要住院5.6萬人次，住院患者人均住院次數下降5.8%，專家病例評審得分逐年提升。

2020年10月，國家醫(yī)保局在廣州召開全國DIP試點推進暨培訓會，將廣州經驗做法上升到國家層面推廣；2021年12月，廣州成為國家DIP付費示范點14個城市之一；2022年9月，廣州成為國家DRG（按疾病診斷相關分組）/DIP功能模塊監(jiān)測點首批6個城市之一。

多項改革?跑出廣州醫(yī)保加速度

2016年8月，廣州率先在全國啟動“互聯(lián)網+醫(yī)?！币苿又Ц对圏c工作，在全市定點醫(yī)療機構推廣應用，截至今年10月，醫(yī)保網上移動支付應用累計實名認證用戶共1300萬人，金額累計超12.8億元。2020年2月起，持續(xù)拓展醫(yī)保移動支付應用場景，打破傳統(tǒng)業(yè)務流程，將“群眾跑”變成“數據跑”，目前全市已有41家醫(yī)療機構開通醫(yī)?！盎ヂ?lián)網+”復診診療服務。

同時，面對就診過程中需多次繳費操作、因費用不足延誤病情救治等痛點，如何從時間成本上降低損耗也成為醫(yī)療機構改革的重點。

今年7月，廣州進一步開展住院就醫(yī)信用無感支付試點工作。符合申辦條件的醫(yī)保參保人開通服務后，免除所有診間排隊環(huán)節(jié)，住院押金及醫(yī)療費用通過其信用就醫(yī)賬戶額度無感支付，幫助患者有效緩解住院押金和自付醫(yī)療費用的墊資壓力，患者等賬單日再還款即可。

廣州市醫(yī)療保險服務中心副主任潘惠娟介紹，“醫(yī)銀創(chuàng)新項目”是廣州醫(yī)保深入落實“我為群眾辦實事”、創(chuàng)新醫(yī)保治理、全面推進醫(yī)保服務能力建設的重要舉措，通過金融賦能、信用賦能、信息賦能，為全市參保群眾提供更加優(yōu)質高效的醫(yī)保便民服務。

在醫(yī)保基金的監(jiān)控中，廣州醫(yī)保致力打造大數據智能監(jiān)控示范樣本。

作為囯家醫(yī)保智能監(jiān)控示范點建設城市，廣州高起點建設了DIP系統(tǒng)、智能監(jiān)控系統(tǒng)、智能審核系統(tǒng)、藥店聯(lián)網監(jiān)管系統(tǒng)，通過建立虛假住院、低標入院和高套分值預警等10個大數據模型，以及過度診療、就醫(yī)聚集行為等34個監(jiān)管規(guī)則，將與醫(yī)保基金使用相關的所有數據納入自動實時監(jiān)測預警，實現(xiàn)險種、機構、人群全覆蓋，真正給基金監(jiān)管裝上“電子眼”“掃描儀”，醫(yī)?；鸨O(jiān)管從人工核查為主向全面智能監(jiān)控轉變。

2021年7月，國家醫(yī)保局對廣州智能監(jiān)控示范點建設進行總結評估驗收，結果為“優(yōu)秀”。

多方位探索智慧醫(yī)保

當前，廣州醫(yī)保正扛起職責使命，全力推進醫(yī)療保障事業(yè)高質量發(fā)展。

醫(yī)保支付方式改革方面，廣州將持續(xù)深化基于大數據的按病種分值付費改革。潘惠娟對記者表示：“醫(yī)保支付方式改革能促進醫(yī)療機構規(guī)范診療行為、控制成本、合理收治和轉診，同時也是引導醫(yī)療資源合理配置和患者有序就醫(yī)的重要杠桿，未來廣州DIP改革將基于大數據，從遵從臨床路徑變?yōu)橐龑пt(yī)療行為，最終向達成促進醫(yī)療資源合理化分配的目標邁進?！?/p>

作為國內首個上線國家醫(yī)保信息平臺的超大型城市，未來廣州市醫(yī)保局將按照國家和廣東省的部署要求，持續(xù)優(yōu)化完善國家醫(yī)保信息平臺建設，推動醫(yī)保改革政策落地見效。同時，不斷推動醫(yī)保經辦服務提質增效；推廣就醫(yī)信用無感支付，進一步擴大應用覆蓋面。